Pacientes grávidas não são sistemicamente comprometidas, mas apresentam alterações fisiológicas, em quase todos os órgãos e sistemas do corpo, mediados pelos hormônios femininos. Embora “fisiológicas”, são significantes e alteram a rotina do atendimento odontológico, especialmente no tocante ao uso de medicamentos e predisposição a situações de urgência. O cirurgião-dentista deve ter em mente que ele está lidando com dois pacientes: mãe e feto. Diversos aspectos importantes devem ser então considerados: o risco à paciente, o risco ao feto e à manutenção da gestação.
O sistema cardiovascular é submetido a profundas mudanças durante a gravidez. Estas alterações são fisiológicas e compensatórias, mas podem acarretar riscos para a gestante especialmente quando associado com o aumento do peso corporal acima das expectativas. A principal alteração está no aumento da volemia (volume total de sangue circulante) e do aumento do débito cardíaco. Como consequência, há diminuição compensatória da pressão sanguínea e a possibilidade de ocorrência da síndrome da hipotensão supina, que afeta 8% das gestantes.
A síndrome da hipotensão supina - condição que ocorre devido a compressão do grande volume abdominal, causado pelo útero gravídico sobre a veia cava inferior, quando a paciente está na clássica posição da cadeira odontológica (posição supina) com o profissional sentado. Há impedimento ou redução significativa do retorno venoso ao coração. Com a redução do afluxo de sangue ao coração, há redução, concomitante, da chegada de sangue ao cérebro. O coração precisa bater mais rápido (taquicardia) para compensar a redução do afluxo cerebral. Esta taquicardia compensatória estimula os baroceptores (receptores da pressão sanguínea) localizados nos grandes vasos que, por ação reflexa, liberam substâncias vasoativas para promover a queda da pressão. A paciente entra em hipotensão, náusea, tonteira e lipotimia ou até síncope. O tratamento consiste em inclinar a paciente para o lado esquerdo para deslocar o útero da veia cava. Para a prevenção desta condição, a paciente deve ficar na cadeira em posição semi-reclinada (com as costas elevadas em 10 a 12°) e voltada, ligeiramente, à esquerda.
A monitoração da pressão arterial é importante para auxiliar no eventual diagnóstico de pré-eclâmpsia, que costuma ocorrer a partir do 2ª trimestre. Valores acima de 140/90 mm Hg devem ser relatados, imediatamente, ao médico assistente.
Recomendações para a abordagem da gestante quanto ao tratamento odontológico
• 1º TRIMESTRE: até a 14ª semana.
Entre a 2ª e 8ª semana da concepção, ocorre divisão celular muito intensa e a formação dos órgãos e sistemas (organogênese) é, especialmente, ativa. Este período é critico, pois há grande risco de um aumento da susceptibilidade ao estresse de qualquer procedimento. A possibilidade de malformações (teratogênese) aumenta. Aborto espontâneo ocorre, especialmente, neste período. Enfatizar que os cuidados bucais da mãe se refletem no bebê em desenvolvimento. Realizar, somente, terapia periodontal básica, polimento coronário e controle de placa.
• 2º TRIMESTRE: da 14ª até 28ª semana.
Neste período, a organogênese está completa, portanto os riscos para o feto são baixos. O segundo trimestre é o período ideal para procedimentos odontológicos clínicos ou cirúrgicos, que não podem ser postergados para após o nascimento da criança. A paciente deve ser posicionada na cadeira de forma a prevenir a síndrome da hipotensão supina, que pode levar a paciente à lipotímia ou síncope.
• 3º TRIMESTRE: 29ª semana até o nascimento.
Não há mais riscos importantes para o feto, mas a gestante experimenta um aumento significa
tivo do nível de desconforto. Por isso, as consultas devem ser curtas, não ultrapassando trinta
minutos. Evitar cuidados odontológicos de rotina, a partir da segunda metade do 3º trimestre.
Fonte (1ª parte): http://www.cro-rj.org.br/pc/jul12.pdf
Exames de Imagens
Assunto controverso, mas bem estabelecido. O uso de radiação, em qualquer pessoa, deve ser acompanhado deuma ótima indicação. No primeiro trimestre, o feto é sensível à radiação, devendo ser evitada. Contudo, as normas de segurança atuais, tornam o procedimento, completamente, seguro. Filmes rápidos, filtração, colimação, uso de avental de chumbo e, principalmente, a técnica digital, fazem enorme diferença quanto à proteção. Em resumo, indicar, somente, se absolutamente necessário, e fazê-lo de forma seletiva (não exames completos) e optar por técnicas, que utilizem as menores doses.
Prescrição e administração de medicamentos na gravidez algumas substâncias, que atravessam a barreira placentária, podem levar à teratogênese, hipóxia fetal, e morte.
Idealmente, não devemos administrar medicamentos a grávidas, principalmente, no 1º trimestre. Quando o fizermos, utilizar a menor dose necessária. Antes de prescrever, deve-se conhecer a categorização elaborada pelo órgão controlador dos EUA, a Food and Drug Administration – FDA - que classifica o risco dos medicamentos e pesar a relação custo/benefício. Diversos guias de remédios já trazem esta classificação para cada substância.
A lidocaína se destaca como anestésico seguro e de primeira escolha. A prilocaína, embora também categorizada no grupo B, é apresentada na formulação de 3% - portanto, 50% mais concentrada que a lidocaína - e sua reação de toxicidade (metemoglobinemia) é muito séria. A mepivacaína, articaína, bupivacaína são categorizadas como C, portanto devem ser evitadas. Os vasoconstritores contidos nas soluções, especialmente, a adrenalina, nas doses usadas em Odontologia, não estão associados com anormalidades fetais e é considerada uma droga segura durante a gravidez, principalmente, por reduzir a absorção do anestésico.
O acetaminofeno (paracetamol) é considerado seguro durante gravidez (categoria B). Outros antiinflamatórios não esteroidais devem ser, criteriosamente, avaliados, pois podem provocar prolongamento da gestação. O ibuprofeno costuma ser uma boa opção, mas não no terceiro trimestre.
As penicilinas e as cefalosporinas são os antibióticos de eleição. Em caso de alergia pode-se utilizar a clindamicina ou a azitromicina (todos na categoria B).
Quadro 1: Risco das Drogas na Gravidez: Classificação da Food and Drug Administration – FDA CATEGORIA SIGNIFICADO
A Estudos controlados em humanos, indicam que não há risco aparente para o feto. A possibilidade de risco ao feto é remota.
B Estudos controlados em animais, indicam que não há riscos para o feto. Estudos bem controlados em humanos, não conseguiram demonstrar riscos.
C Estudos controlados em animais, demonstraram efeitos adversos ao feto, mas não há estudos bem controla dos em humanos. Só usar, se o benefício justificar o risco potencial. O uso pode ser aceitável.
D Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial. O uso pode ser aceitável a despeito do risco.
X Estudos revelam riscos para o feto. Os benefícios não justificam os riscos. Não usar em hipótese alguma.
Fonte (2ª parte): http://www.cro-rj.org.br/pc/ago12.pdf
